Jak radnice po celé republice zajišťují nové zubní ordinace, aby ulevily přetíženému systému, čím dál víc pacientů naráží na jiný problém. I když zubaře seženou, netuší předem, kolik je ošetření bude stát. Řada nových pracovišť totiž funguje v režimu samoplátce a hranice mezi tím, co uhradí pojišťovna a co jde z vlastní kapsy, je pro laika mlhavá. Pojďme si ji vyjasnit.
Základní pravidlo zní takto. Veřejné zdravotní pojištění hradí takzvanou standardní péči, tedy základní ošetření provedené materiály, které schvaluje stát. Vše, co je nad tento standard, si doplácíte. Rozdíl často není v kvalitě samotného zákroku, ale v použitém materiálu a v estetice.
Co je plně hrazené
Z veřejného pojištění máte nárok na dvě preventivní prohlídky ročně u dospělých, u dětí a těhotných je jich víc. Tyto prohlídky jsou zdarma a jsou tím nejdůležitějším, co byste neměli vynechávat. Dále pojišťovna hradí základní výplně, ošetření zubního kazu standardním materiálem, jednoduché extrakce, ošetření akutní bolesti a základní snímky. Hrazená je také část stomatochirurgických výkonů a u dětí i některé úkony čelistní ortopedie.
Přehled hrazených výkonů a jejich podmínek vydává Ministerstvo zdravotnictví ve vyhlášce a jednotlivé pojišťovny ho publikují na svých webech. Obecné informace o rozsahu veřejného pojištění najdete na stránkách Ministerstva zdravotnictví.
Co si připlácíte
Nejčastější doplatky se týkají materiálu výplní. Bílé fotokompozitní plomby na zadních zubech, celokeramické korunky, kvalitnější můstky nebo bezkovové náhrady jsou obvykle nadstandard. Pojišťovna přispěje částkou odpovídající základnímu materiálu a rozdíl doplácíte.
Zcela mimo úhradu stojí estetická stomatologie, tedy bělení zubů, dentální šperky nebo estetické fasety. Do vlastní kapsy jde také větší část implantologie. Zubní implantát a jeho osazení patří k finančně nejnáročnějším zákrokům a pojišťovny na něj až na výjimky nepřispívají.
Pozor si dejte na dentální hygienu prováděnou dentální hygienistkou. Některé pojišťovny na ni přispívají z fondu prevence, ale nejde o standardní hrazený výkon a podmínky se liší pojišťovnu od pojišťovny.
Jak se vyhnout nepříjemnému překvapení
Před každým větším zákrokem máte právo na informovaný souhlas, jehož součástí by měl být i odhad ceny. Nebojte se zeptat přímo. Slušná ordinace vám vždy dopředu řekne, kolik bude vaše část stát, jaké máte varianty materiálu a co z toho pojišťovna pokryje. Pokud vám lékař odmítá cenu sdělit předem, je to varovný signál.
Vyžádejte si u nákladnějších plánů léčby písemný rozpočet. U ortodoncie, implantátů nebo rozsáhlých protetických prací může jít o desítky tisíc korun a je lepší mít vše černé na bílém. Ověřte si také, zda má ordinace vůbec smlouvu s vaší pojišťovnou. Bez smlouvy si totiž hradíte i to, co by jinak pojišťovna proplatila, a účet pak bývá výrazně vyšší.
Rozdíl mezi smluvní a samoplátcovskou ordinací
Smluvní ordinace má uzavřenou smlouvu s vaší pojišťovnou a základní péči účtuje pojišťovně, vy doplácíte jen nadstandard. Samoplátcovská klinika žádnou takovou smlouvu nemá a veškerou péči si hradíte sami. To neznamená, že je horší, naopak často nabízí nadstandardní komfort a moderní vybavení, ale je třeba počítat s tím, že i běžná prohlídka nebo plomba vás bude stát plnou cenu.
Registraci každého lékaře i jeho odbornou způsobilost si můžete ověřit v registru České stomatologické komory. Ta zároveň dohlíží na dodržování profesních standardů a je místem, kam se lze obrátit se stížností.
Připojištění a fond prevence
Řada lidí neví, že zdravotní pojišťovny nabízejí příspěvky z fondu prevence, které se dají využít i na stomatologii. Některé přispívají na dentální hygienu, jiné na fluoridaci u dětí nebo na rovnátka. Podmínky se každý rok mění a je třeba o příspěvek aktivně požádat, sám se nepřizná. Vyplatí se proto jednou ročně projít nabídku vaší pojišťovny a zjistit, na co máte nárok, protože jde o peníze, které by jinak propadly.
Kromě toho existuje komerční připojištění zubní péče, které nabízejí soukromé pojišťovny. Může pokrýt část nákladů na nadstandardní výplně, korunky nebo implantáty. Zvažte ho ale střízlivě. U některých produktů jsou čekací doby, limity plnění a výluky takové, že se pojistné nemusí vyplatit. Před podpisem si pečlivě přečtěte pojistné podmínky a spočítejte, zda by nebylo výhodnější si na budoucí zákroky prostě spořit.
Dobrým zvykem je vést si přehled o vlastních výdajích za zuby. Když víte, kolik ročně za stomatologii platíte, snáz posoudíte, zda se vám připojištění nebo přechod k jiné ordinaci vyplatí. U rodin s dětmi, kde se blíží ortodoncie, může jít o významnou položku rozpočtu, na kterou je lepší se připravit s předstihem.
Znalost toho, co pojišťovna platí a co ne, vám ušetří peníze i nervy. Klíčem je ptát se předem, žádat cenu písemně a nevynechávat hrazené prevence, které dokážou zabránit drahým zákrokům v budoucnu.
Časté otázky
Kolik preventivních prohlídek ročně hradí pojišťovna?
Dospělým hradí dvě preventivní prohlídky za rok, dětem a těhotným ženám více. Tyto prohlídky jsou zdarma a jsou základem prevence.
Jsou bílé plomby zdarma?
Na zadních zubech bývají bílé fotokompozitní výplně nadstandardem, na který doplácíte. Pojišťovna přispěje částkou za základní materiál a rozdíl hradíte sami.
Hradí pojišťovna zubní implantáty?
Až na výjimky ne. Implantát a jeho osazení si zpravidla hradíte v plné výši, jde o jeden z finančně nejnáročnějších zákroků.
Jak poznám, že ordinace nemá smlouvu s pojišťovnou?
Zeptejte se přímo při objednání. U samoplátcovské kliniky si hradíte veškerou péči sami, proto si vždy předem vyžádejte ceník a odhad nákladů.